1. लिंग :
2. वैवाहिक स्थिति :
3. क्या बीपीएल कार्ड धारक है :
4. क्या निराश्रित है :
5.1 क्या विकलांगता प्रमाणपत्र है :
5.2. विकलांगता का प्रकार :
5.3. विकलांगता का प्रतिशत :
6. आयु :
7. क्या आयकर दाता है? :
8. क्या केवल पुत्री के माता पिता है ?